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醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關(guān)廣大群眾的切身利益，然而有的人竟然做起了“騙保”的生意。

山西省大同市中級(jí)人民法院審結(jié)的一起醫(yī)保詐騙案，也是最高人民法院發(fā)布的醫(yī)保騙保犯罪典型案例之一。

根據(jù)公訴機(jī)關(guān)的指控，2016年9月，被告人艾某忠作為主要出資人，在山西省大同市設(shè)立了某醫(yī)院有限公司，并擔(dān)任法定代表人。2018年初，這家醫(yī)院通過審批成為醫(yī)保報(bào)銷定點(diǎn)醫(yī)院。

之后，艾某忠多次召集其他涉案人員，共同商議如何騙取國(guó)家醫(yī)?；?。截至2020年底，涉案醫(yī)院虛報(bào)金額970余萬元。

艾某忠等人究竟有何手段讓巨額醫(yī)保基金落入私囊？

騙保手段一：

拉人“充數(shù)” 增加虛假住院患者

每拉來一名患者，涉案醫(yī)院都會(huì)給介紹人發(fā)放好處費(fèi)。判決書中寫有一名曾在涉案醫(yī)院擔(dān)任護(hù)士的證人證言：“張某才給我們開會(huì)要求任務(wù)目標(biāo)：院內(nèi)營(yíng)銷，就是職工自己拉，介紹費(fèi)100—300元；院外營(yíng)銷，由牛某鵬組織人員去拉患者到醫(yī)院，給500元營(yíng)銷費(fèi)。”

對(duì)于艾某忠等被告人來說，有了患者就有了“生意”。大同市中級(jí)人民法院執(zhí)行一庭庭長(zhǎng)鄭翔表示，關(guān)于騙保的手段，首先是增加住院患者，要求醫(yī)院的營(yíng)銷團(tuán)隊(duì)到周邊的縣區(qū)招攬吸引住院患者，同時(shí)也安排該院的職工及家屬進(jìn)行住院，從而達(dá)到增加患者的目的。

騙保手段二：

空掛床 虛構(gòu)住院全流程

一部分拉來的患者實(shí)際并未住院，僅將醫(yī)?？ㄑ涸谏姘羔t(yī)院，也就是空掛床，涉案醫(yī)院卻為其偽造虛假病歷、檢查報(bào)告和用藥記錄等，虛構(gòu)住院事實(shí)。公訴人宣讀被告人張某才供述：“空掛床就是人不住院，把醫(yī)保卡押在醫(yī)院里，套取國(guó)家醫(yī)保報(bào)銷的行為。”

大同市中級(jí)人民法院執(zhí)行一庭庭長(zhǎng)鄭翔：“辦理了住院的患者，有的是空掛床，病歷、檢查、用藥全部虛假?！痹谂袥Q書中，寫有一名曾在涉案醫(yī)院骨科擔(dān)任助理的證人證言：“住院分兩種情況：空掛床，李某、張某才會(huì)特意囑咐我們有空掛床病人，安排我們下各項(xiàng)檢查單，治療項(xiàng)目等，等到治療到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，張某才就安排我們通知收費(fèi)處辦理出院手續(xù)；實(shí)質(zhì)住院的病人，實(shí)質(zhì)住院病人在出院前兩天，如果費(fèi)用低，張某才、李某就會(huì)安排我們添加治療項(xiàng)目，到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)后辦理出院?！?/span>

騙保手段三：

小病大治 虛增費(fèi)用至上限

無論是空掛床，還是實(shí)質(zhì)住院的病患，涉案醫(yī)院都會(huì)想方設(shè)法，將他們的住院費(fèi)用抬高至國(guó)家醫(yī)保報(bào)銷最高標(biāo)準(zhǔn)。

大同市中級(jí)人民法院執(zhí)行一庭庭長(zhǎng)鄭翔：“有的患者是病癥較輕，僅僅需要基礎(chǔ)的檢查和治療。在這種情況下，醫(yī)院會(huì)安排醫(yī)生或者醫(yī)生助理通過修改病歷，增加住院時(shí)間，或者開具一些名貴的藥品和檢查治療費(fèi)用，從而把住院的費(fèi)用提高到國(guó)家醫(yī)保報(bào)銷的最高標(biāo)準(zhǔn)?！?/span>

判決書中寫有另一名曾在涉案醫(yī)院工作的證人證言：“醫(yī)助會(huì)在病人臨出院前三兩天給病人增加虛假項(xiàng)目，使住院費(fèi)用達(dá)到醫(yī)院要求，醫(yī)助一般會(huì)給病人虛開一些名貴中草藥，虛開理療項(xiàng)目。對(duì)于空掛床的病人來說，也按照真實(shí)病人一樣走流程。涉及檢驗(yàn)科就會(huì)出虛假檢驗(yàn)報(bào)告，涉及護(hù)士就會(huì)出具虛假體溫單、虛假計(jì)費(fèi)?！?/span>

騙保手段四：

財(cái)務(wù)造假 虛報(bào)成本與費(fèi)用

法官介紹，涉案醫(yī)院上傳醫(yī)保報(bào)銷的用藥數(shù)額與醫(yī)院實(shí)際進(jìn)藥數(shù)額有明顯差異。

根據(jù)審計(jì)機(jī)構(gòu)對(duì)其財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，涉案醫(yī)院其中一味中藥的實(shí)際進(jìn)貨金額僅為7700元，但通過虛增用藥的方式，涉案醫(yī)院上傳醫(yī)保報(bào)銷的金額高達(dá)40萬余元，即便考慮到其合理的利潤(rùn)部分，也遠(yuǎn)超進(jìn)貨數(shù)額。并且，這些虛開的藥品并未被患者實(shí)際使用，而是又再次回流到了醫(yī)院藥房。

此外，涉案醫(yī)院還會(huì)在藥品進(jìn)價(jià)上做手腳。根據(jù)判決書中的證人證言：“藥品大部分都會(huì)是兩種價(jià)格：國(guó)家醫(yī)保規(guī)定的價(jià)格；醫(yī)藥公司的實(shí)際成交價(jià)格。”

報(bào)銷使用的國(guó)家醫(yī)保規(guī)定的價(jià)格，因?yàn)檫@個(gè)價(jià)格高且有發(fā)票。也就是說，涉案醫(yī)院低價(jià)采購(gòu)藥品，卻憑高價(jià)發(fā)票申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷，虛增進(jìn)價(jià)騙取醫(yī)?；?。

大同市中級(jí)人民法院刑一庭副庭長(zhǎng)馬祖蕩：“醫(yī)保詐騙案件的典型特點(diǎn)就是醫(yī)院內(nèi)部嚴(yán)密分工，營(yíng)銷組拉攏患者住院，檢驗(yàn)科篡改報(bào)告，護(hù)理部造假病歷，醫(yī)保辦上傳數(shù)據(jù)，所以案件涉案人員較多。”

對(duì)一些患者來說，看似占到了小便宜，實(shí)則幫助醫(yī)院套取廣大參保群眾共享的救命錢，嚴(yán)重破壞了醫(yī)保制度安全，最終侵害的是整個(gè)參保人員的共同利益。

法院審理查明，在經(jīng)營(yíng)過程中，幾名被告人分別擔(dān)任院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、科室負(fù)責(zé)人等核心職務(wù)。內(nèi)科和骨科兩大科室主要負(fù)責(zé)，其他科室輔助配合，采取虛增藥品進(jìn)價(jià)、藥品重復(fù)入庫(kù)、虛增臨床用藥和檢查費(fèi)用、虛報(bào)床位、空掛床等方式和手段，大肆提高、虛構(gòu)住院費(fèi)用，制作假病歷，將虛假數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保中心，騙取國(guó)家醫(yī)保基金。

本案經(jīng)山西省大同市中級(jí)人民法院一審，山西省高級(jí)人民法院二審，法院根據(jù)各被告人的犯罪事實(shí)、犯罪性質(zhì)和情節(jié)，依法以詐騙罪判處被告人艾某忠有期徒刑十三年六個(gè)月，并處罰金人民幣五十萬元；其余被告人分別被判處十一年至四年不等有期徒刑，并處不等罰金。

來源： 法治日?qǐng)?bào)  光明網(wǎng)