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為進一步促進醫(yī)療保障基金規(guī)范合理使用，今年以來，江西省各級醫(yī)保部門貫徹落實國家醫(yī)保局有關要求，積極推進《江西省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》及經辦規(guī)程落地見效，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員，對定點醫(yī)藥機構相關人員違法違規(guī)使用醫(yī)?；?/span>行為實施“駕照式記分”管理，切實守護人民群眾“看病錢”“救命錢”安全?，F將有關典型案例公布如下：

一、江西浩心大藥房連鎖有限公司某門店串換保健品使用醫(yī)?；鸢?/span>

2025年6月26日，南昌市紅谷灘區(qū)醫(yī)保局對江西浩心大藥房連鎖有限公司某門店檢查時發(fā)現，該店將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜谋＝∑反畵Q為藥品銷售并使用醫(yī)?；鹬Ц?，造成基金損失1403.4元。該藥店負責人喻某某對此負一般責任。

依據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、《江西省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》第七條等，醫(yī)保部門責令該藥店立即停止違法行為，退回違規(guī)醫(yī)?；?/span>1403.4元，處以違規(guī)金額1倍罰款1403.4元；對負責人喻某某醫(yī)保支付資格記4分。

二、江西洪興大藥房連鎖有限公司某門店冒用執(zhí)業(yè)藥師簽名案

2025年6月24日，南昌市西湖區(qū)醫(yī)保局根據線索核查發(fā)現，江西洪興大藥房連鎖有限公司某門店在2025年4月17日-5月31日執(zhí)業(yè)藥師離職不在崗期間，由普通店員及店長審核處方箋并冒用執(zhí)業(yè)藥師簽名銷售處方藥，違規(guī)使用醫(yī)保基金3688.09元。該店負責人楊某對此負主要責任。

依據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十條、《藥品經營質量管理規(guī)范》第一百六十七條、《江西省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則(試行)》第七條等，醫(yī)保部門向該藥店追回違規(guī)醫(yī)保基金3688.09元，處以2倍罰款7376.18元；對負責人楊某醫(yī)保支付資格記6分。

三、九江市永修縣虬津鎮(zhèn)某村衛(wèi)生室虛假就醫(yī)騙取醫(yī)?；鸢?/span>

2025年4月，九江市永修縣醫(yī)保局通過數據排查發(fā)現，永修縣虬津鎮(zhèn)某村衛(wèi)生室2024年1月至2025年3月期間，涉嫌通過非法收集特困人員社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證、虛構就醫(yī)等方式騙取醫(yī)?；穑婕?/span>醫(yī)保結算就診5565人次，報銷金額22.81萬元，其中特困人員就診3473人次，報銷金額16.05萬元；經調查，多名特困人員均否認在此期間就診。該衛(wèi)生室法人代表陳某某、蔡某某對此負主要責任。

依據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條、《江西省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則(試行)》第二十九條、《九江市定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障服務協(xié)議》第六十八條及六十九條等，醫(yī)保部門已將線索移交縣公安局立案偵辦，陳某某、蔡某某被刑事拘留；給予陳某某、蔡某某醫(yī)保支付資格一次性記12分，終止醫(yī)保支付資格3年。

四、新余市渝水區(qū)城北街道某社區(qū)衛(wèi)生服務中心掛床住院等違規(guī)案

2025年4月2日，新余市醫(yī)保局突擊檢查發(fā)現，渝水區(qū)城北街道某社區(qū)衛(wèi)生服務中心（公立一級醫(yī)療機構）存在掛床住院、過度檢查、重復收費、超標準收費等18個問題，涉及3291人次，造成醫(yī)?；饟p失19.87萬元。其中，當班醫(yī)生吳某對掛床住院負重要責任，護士黃某負一般責任，二人積極配合調查具有從輕情節(jié)。

依據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、《江西省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》第七條等，醫(yī)保部門向該單位追回違規(guī)基金19.87萬元，并處行政罰款29.81萬元；對吳某、黃某醫(yī)保支付資格各記4分。

五、贛州市贛縣區(qū)某鎮(zhèn)衛(wèi)生院低標準入院違規(guī)案

2025年6月11日晚，贛州市醫(yī)療保障基金片區(qū)綜合監(jiān)管二組檢查發(fā)現，贛縣區(qū)某鎮(zhèn)衛(wèi)生院系統(tǒng)顯示10人住院，實際9人在院，1人請假，請假人員無病床號、床頭卡，無生活痕跡，查看病歷患者診斷為肩周炎，治療以止痛、中醫(yī)理療等對癥支持治療。經查，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師周某將未達住院標準的參保人員納入住院治療并醫(yī)保報銷，造成醫(yī)?；饟p失1819.25元。周某負主要責任，事后積極配合調查。

依據《江西省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則(試行)》第七條、《江西省贛州市定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障服務協(xié)議》第七十一條等，醫(yī)保部門向該衛(wèi)生院追回違規(guī)基金1819.25元，責令支付違規(guī)金額30%的違約金545.78元；對周某醫(yī)保支付資格記2分。

六、宜春市靖安縣雙溪鎮(zhèn)某村衛(wèi)生分室違規(guī)報銷死亡人員醫(yī)保費用案

2025年5月6日，宜春市靖安縣醫(yī)保局檢查發(fā)現，靖安縣雙溪鎮(zhèn)某村衛(wèi)生分室未核驗醫(yī)保憑證，將3例已死亡人員費用進行醫(yī)保支付，涉及違規(guī)基金150元，且未做好醫(yī)保信息數據庫動態(tài)維護，導致藥品進銷存與實際不符。該衛(wèi)生分室負責人鄒某負相關責任。

依據《江西省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則(試行)》第七條、《2024年度宜春市定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障服務協(xié)議》第五十七條及第五十九條等，醫(yī)保部門約談該衛(wèi)生院負責人并責令限期整改，追回違規(guī)基金150元，處違約金400元，暫停醫(yī)保結算1個月；對鄒某醫(yī)保支付資格記3分，暫停其醫(yī)保支付資格1個月。

七、宜春市萬載縣某鄉(xiāng)衛(wèi)生院虛構醫(yī)療服務騙取醫(yī)?；鸢?/span>

2025年2月12日，宜春市萬載縣醫(yī)保局根據舉報線索調查發(fā)現，萬載縣某鄉(xiāng)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)生黃某某（分管醫(yī)保副院長、中共黨員）2024年以來以下鄉(xiāng)體檢名義收集特殊供養(yǎng)人員社保卡，實施違規(guī)轉運就診、暫扣社保卡、虛構醫(yī)療服務等行為，涉及醫(yī)保基金27574.95元。

依據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十條、《江西省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則(試行)》第七條等，醫(yī)保部門向該衛(wèi)生院追回違規(guī)基金27574.95元，處2.5倍罰款；對黃某某醫(yī)保支付資格一次性記12分，終止其醫(yī)保支付資格3年，并將相關問題移送縣紀委監(jiān)委、縣衛(wèi)健委。

八、上饒市德興市銀城街道某西醫(yī)診所串換藥品案

2025年1月23日，上饒市德興市醫(yī)保局對基金使用異常線索進行現場核查發(fā)現，銀城街道某西醫(yī)診所（民營未定級機構）將注射用核糖核酸串換成三黃片、甲硝唑片等進行統(tǒng)籌支付，造成醫(yī)?；饟p失29007.43元。該診所負責人、執(zhí)業(yè)醫(yī)師李某某負主要責任。

依據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、《江西省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則(試行)》第七條、《上饒市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》第四十八條等，醫(yī)保部門向該診所追回違規(guī)基金29007.43元，處2倍罰款58014.86元，解除該機構醫(yī)保服務協(xié)議；對李某某醫(yī)保支付資格記6分，終止其醫(yī)保支付資格12個月。

九、吉安市吉水縣某鄉(xiāng)衛(wèi)生院串換收費案

2025年3月5日-6日，吉安市醫(yī)保局檢查發(fā)現，吉水縣某鄉(xiāng)衛(wèi)生院（公立一級醫(yī)療機構）檢驗科醫(yī)技人員龔某某在收到新試劑后未及時對接貫標貫碼工作，導致將全量程C反應蛋白檢測（免疫熒光層析法）串換為超敏C反應蛋白（金標法）收費，該違規(guī)行為涉及醫(yī)?；?/span>6891.12元。龔某某負主要責任，事后積極配合調查。

依據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、江西省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則(試行)》第七條、《吉水縣醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議》第六十三條等，醫(yī)保部門向該衛(wèi)生院追回違規(guī)基金6891.12元，處1.3倍罰款8958.46元；對龔某某醫(yī)保支付資格記5分。

十、吉安市永豐縣某民營醫(yī)院未注冊執(zhí)業(yè)人員開展醫(yī)保服務案

2025年5月6日，吉安市永豐縣醫(yī)保局明察暗訪發(fā)現，永豐縣某民營一級醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)生彭某某、尹某某在未注冊期間從事醫(yī)療服務并納入醫(yī)保報銷，分別造成醫(yī)?；饟p失33785元、23363元，合計57148元。彭某某、尹某某負主要責任，醫(yī)院負責人劉某某負重要責任。

依據《江西省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則(試行)》第七條及第九條、《吉安市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》（2025）第六十八條等，醫(yī)保部門約談該醫(yī)院負責人，追回違規(guī)基金57148元，處30%違約金17144元，中止該院醫(yī)保服務協(xié)議6個月；對彭某某、尹某某醫(yī)保支付資格各記3分，對劉某某記2分，三人同步暫停醫(yī)保支付資格6個月，并將相關問題移交衛(wèi)健部門。

來源 | 江西醫(yī)療保障

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