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工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：[申請(qǐng)人姓名]，性別：[具體性別]，[出生日期]出生，民族：[民族]，身份證號(hào)：[具體身份證號(hào)碼]，住址：[詳細(xì)居住地址]，聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話號(hào)碼]。

被申請(qǐng)人：[被申請(qǐng)人單位名稱]，住所：[單位具體地址]，法定代表人：[法定代表人姓名]，聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]。

仲裁請(qǐng)求：

1.依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金[X]元。

2.依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金[X]元。

3.依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金[X]元。

4.依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人停工留薪期工資[X]元。

5.依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院伙食補(bǔ)助費(fèi)[X]元。

6.依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)[X]元。

7.依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人營(yíng)養(yǎng)費(fèi)[X]元。

8.依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人交通費(fèi)[X]元。

9.依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷醫(yī)療費(fèi)[X]元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于[受傷具體時(shí)間]在被申請(qǐng)人處工作時(shí)，因[詳細(xì)受傷原因]導(dǎo)致受傷，后被送往[醫(yī)院名稱]進(jìn)行救治。經(jīng)診斷為[具體傷情]。

該事故經(jīng)[相關(guān)部門]認(rèn)定為工傷。后經(jīng)[勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)]鑒定，申請(qǐng)人的傷情構(gòu)成[具體傷殘等級(jí)]。

關(guān)于申請(qǐng)人的工資情況，申請(qǐng)人在受傷前一直穩(wěn)定在被申請(qǐng)人單位工作，工資通過(guò)[具體發(fā)放形式，如銀行轉(zhuǎn)賬等]發(fā)放。根據(jù)這些工資發(fā)放記錄，可以明確申請(qǐng)人受傷前的月平均工資為[具體月平均工資數(shù)額]元。

自受傷以來(lái)，申請(qǐng)人一直積極配合治療，但被申請(qǐng)人卻未依法履行其應(yīng)盡的義務(wù)，未及時(shí)支付相關(guān)工傷賠償費(fèi)用，給申請(qǐng)人的生活和工作造成了極大的困難和影響。

為維護(hù)自身合法權(quán)益，申請(qǐng)人特依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴仲裁委員會(huì)提起仲裁申請(qǐng)，懇請(qǐng)貴委員會(huì)依法裁決，支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求。

此致

[仲裁委員會(huì)具體名稱]

申請(qǐng)人：[申請(qǐng)人姓名]

[具體申請(qǐng)日期]

工傷賠償?shù)挠?jì)算方法如下：

1.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)傷殘等級(jí)確定，一級(jí)傷殘為 27 個(gè)月的本人工資，二級(jí)傷殘為 25 個(gè)月，三級(jí)傷殘為 23 個(gè)月，四級(jí)傷殘為 21 個(gè)月，五級(jí)傷殘為 18 個(gè)月，六級(jí)傷殘為 16 個(gè)月，七級(jí)傷殘為 13 個(gè)月，八級(jí)傷殘為 11 個(gè)月，九級(jí)傷殘為 9 個(gè)月，十級(jí)傷殘為 7 個(gè)月。

2.傷殘津貼：一至四級(jí)傷殘的職工可以按月領(lǐng)取傷殘津貼，一級(jí)傷殘為本人工資的 90%，二級(jí)傷殘為 85%，三級(jí)傷殘為 80%，四級(jí)傷殘為 75%。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。

3.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：五級(jí)、六級(jí)傷殘的職工，經(jīng)工傷職工本人提出，與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系的，以及七級(jí)至十級(jí)傷殘的職工，勞動(dòng)合同期滿終止或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

- 一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：五級(jí)傷殘為 18 個(gè)月的上年度全市職工月平均工資，六級(jí)傷殘為 15 個(gè)月，七級(jí)傷殘為 12 個(gè)月，八級(jí)傷殘為 9 個(gè)月，九級(jí)傷殘為 6 個(gè)月，十級(jí)傷殘為 3 個(gè)月。

- 一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：五級(jí)傷殘為 18 個(gè)月的上年度全市職工月平均工資，六級(jí)傷殘為 15 個(gè)月，七級(jí)傷殘為 12 個(gè)月，八級(jí)傷殘為 9 個(gè)月，九級(jí)傷殘為 6 個(gè)月，十級(jí)傷殘為 3 個(gè)月。

4.停工留薪期工資：職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。停工留薪期一般不超過(guò) 12 個(gè)月。傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)不得超過(guò) 12 個(gè)月。

5.護(hù)理費(fèi)：根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。生活不能自理的，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)的生活護(hù)理費(fèi)：工傷職工已經(jīng)評(píng)定傷殘等級(jí)并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷保險(xiǎn)基金按月支付生活護(hù)理費(fèi)。生活完全不能自理：社平工資×50%；生活大部分不能自理：社平工資×40%；生活部分不能自理：社平工資×30%。

6.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：可以參照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。

7.醫(yī)藥費(fèi)：按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算。

8.殘疾輔助器具費(fèi)：按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

9.因工死亡待遇：包括喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金。喪葬補(bǔ)助金為 6 個(gè)月的上年度全市職工月平均工資；一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為上一年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的 20 倍；供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力的親屬。

10. 異地就醫(yī)的交通食宿費(fèi)：工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費(fèi)用具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定。

11. 安裝配置傷殘輔助器具所需費(fèi)用：工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費(fèi)用按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付。