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排放301盤區(qū)運(yùn)輸巷密閉墻以里盲巷內(nèi)瓦斯時，排出的瓦斯一部分通過約0.6米高的N001301停采切眼隨風(fēng)流進(jìn)入與之串聯(lián)的301盤區(qū)七聯(lián)巷隱瞞炮掘工作面，一部分?jǐn)U散蔓延（排瓦斯風(fēng)機(jī)產(chǎn)生“循環(huán)風(fēng)”）到301盤區(qū)運(yùn)輸巷移變硐室區(qū)域；301盤區(qū)七聯(lián)巷隱瞞炮掘工作面作業(yè)人員抽煙點(diǎn)火引起瓦斯爆炸，爆炸火焰逆風(fēng)流傳入301盤區(qū)運(yùn)輸巷密閉墻至移動變電硐室區(qū)域引起二次瓦斯爆炸。

事故原因分析

1.違規(guī)啟封密閉墻。啟封301盤區(qū)運(yùn)輸巷密閉墻未制定專項(xiàng)安全技術(shù)措施；啟封前未按規(guī)定對密閉內(nèi)瓦斯?jié)舛冗M(jìn)行探查；啟封時使用鐵錘砸墻、使用鋼絞鉗剪錨網(wǎng)；啟封后未按規(guī)定監(jiān)測瓦斯?jié)舛取?

2.違規(guī)排放瓦斯。未制定排放瓦斯安全技術(shù)措施；排放瓦斯前未計算巷道配風(fēng)量及風(fēng)機(jī)吸風(fēng)量，巷道配風(fēng)量不足，產(chǎn)生循環(huán)風(fēng)；排放瓦斯時回風(fēng)側(cè)未停止作業(yè)、未撤人、未斷電，未設(shè)置警戒。

3.出入井管理混亂。入井檢身制度執(zhí)行不嚴(yán)，301盤區(qū)七聯(lián)巷隱瞞掘進(jìn)工作面工人違規(guī)帶煙火入井；出入井檢身制度執(zhí)行不到位，隱瞞采掘工作面作業(yè)人員未檢身、未登記、未帶定位卡、未帶自救器；7名排放瓦斯作業(yè)人員入井未攜帶人員位置卡。

4.蓄意隱瞞采掘工作面。蓄意隱瞞布置的301盤區(qū)七聯(lián)巷炮掘工作面未標(biāo)繪在圖紙上、未登記報表臺賬、未按規(guī)定配風(fēng)、未安裝安全監(jiān)控系統(tǒng)、未安裝人員位置監(jiān)測系統(tǒng)和應(yīng)急廣播系統(tǒng)。

5.通風(fēng)系統(tǒng)管理混亂。301盤區(qū)進(jìn)回風(fēng)巷之間3處通風(fēng)設(shè)施使用木板代替風(fēng)門或調(diào)節(jié)風(fēng)窗，通風(fēng)設(shè)施不合格，風(fēng)量嚴(yán)重不足，隱瞞采掘工作面4次串聯(lián)通風(fēng)，排放瓦斯的局部通風(fēng)機(jī)產(chǎn)生循環(huán)風(fēng)。排放的瓦斯經(jīng)原N001301采面切眼回風(fēng)，斷面小，風(fēng)阻大，風(fēng)流不暢。

6.安全監(jiān)控系統(tǒng)未安裝到位且部分失效。隱瞞采掘工作面未安裝監(jiān)測監(jiān)控傳感器；301盤區(qū)六聯(lián)巷以里回風(fēng)流中安設(shè)的甲烷傳感器失效，不能實(shí)現(xiàn)瓦斯超限報警功能；301盤區(qū)運(yùn)輸巷排放瓦斯的局部通風(fēng)機(jī)前未安裝甲烷傳感器。

事故發(fā)生經(jīng)過

2023年8月21日14時50分

帶班礦領(lǐng)導(dǎo)李志偉（通防副總工程師兼通風(fēng)科科長）帶領(lǐng)通風(fēng)隊瓦斯檢查班班長趙二小，瓦斯檢查員李小剛、高同同、侯志衛(wèi)，測風(fēng)員劉宏宇、沖塵工白虎等7人下井啟封301盤區(qū)運(yùn)輸巷里段盲巷密閉并排放瓦斯。

約17時20分

當(dāng)班瓦檢員賀飛飛、安檢員張凱凱巡回檢查至301盤區(qū)運(yùn)輸巷移動變電硐室處時聽到301盤區(qū)運(yùn)輸巷里段有砸墻的聲音，此時301盤區(qū)運(yùn)輸巷移動變電硐室處瓦斯情況正常。

約18時

賀飛飛、張凱凱走到301盤區(qū)運(yùn)輸巷密閉墻處，發(fā)現(xiàn)李志偉和兩名工人正在砸墻，另外四名工人在連接風(fēng)筒；當(dāng)砸開密閉墻下部約三分之一時，賀飛飛攜帶的便攜式瓦斯檢測儀報警顯示密閉墻附近瓦斯?jié)舛瘸^4%，用10%量程的光學(xué)瓦檢儀檢查瓦斯，顯示濃度超過10%。

約18時30分

賀飛飛、張凱凱離開密閉處時，發(fā)現(xiàn)此時風(fēng)筒已連接到密閉墻砸開的洞口，侯志衛(wèi)用開啟2min、停止5～10min的方法交替啟?？刂骑L(fēng)機(jī)，排放密閉墻內(nèi)的瓦斯。

18時40分

當(dāng)班瓦檢員賀飛飛二次檢查301盤區(qū)運(yùn)輸巷移動變電硐室處上部瓦斯，發(fā)現(xiàn)瓦斯?jié)舛冗_(dá)6.04%，此時密閉墻內(nèi)高濃度瓦斯已逆流擴(kuò)散至移動變電硐室處。

約19時

通風(fēng)副總李志偉帶領(lǐng)瓦斯班長趙二小等人陸續(xù)來到移動變電硐室。

約19時30分

賀飛飛和張凱凱離開移動變電硐室，約20時31分，兩人巡檢至301盤區(qū)運(yùn)輸巷六聯(lián)巷口時聽到第一次爆炸聲，沖擊波把兩人沖倒在地，緊接著聽到第二次爆炸聲。

20時31分

地面調(diào)度室值班員徐鵬鵬、監(jiān)測監(jiān)控員孫麗琴同時發(fā)現(xiàn)“301盤區(qū)變電所斷電、301盤區(qū)回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面局部通風(fēng)機(jī)斷電、301盤區(qū)瓦斯傳感器斷線”，徐鵬鵬通過調(diào)度電話向井下1303綜采工作面皮帶機(jī)頭處詢問情況無人接聽。

20時40分

1303綜采工作面人員向調(diào)度室匯報“301盤區(qū)里面出事了，有人員受傷，趕緊派人下井救援”。

事故信息報告情況

2023年8月21日20時31分，發(fā)生瓦斯爆炸事故。22時15分，礦長王琦向延川縣應(yīng)急管理局報告了事故，遲報33分鐘。

事故暴露出：

煤礦安全主體責(zé)任不落實(shí)

嚴(yán)重違法違規(guī)組織生產(chǎn)

一是違規(guī)布置隱瞞采掘工作面組織生產(chǎn)，通過假密閉、假圖紙、假臺賬等方式蓄意隱瞞，逃避監(jiān)管監(jiān)察。
二是日常安全管理混亂。未嚴(yán)格執(zhí)行入井檢身制度，職工入井不帶人員定位卡或帶其他人員的定位卡入井，部分管理人員入井不帶自救器、不帶便攜式瓦斯報警儀；未執(zhí)行通風(fēng)管理、瓦斯管理以及機(jī)電設(shè)備管理等制度；實(shí)際控制人夏洪滿擅權(quán)，“五職礦長”和生產(chǎn)、安全、技術(shù)等科室不履行法定職責(zé)。
三是安全投入不足。井下監(jiān)測監(jiān)控傳感器、通風(fēng)設(shè)備以及保護(hù)裝置等安全設(shè)備配備不全；安全、生產(chǎn)、技術(shù)等科室專業(yè)人員配備不足，安檢員只有10人，地測科、機(jī)電科、通風(fēng)科各缺少一名安全技術(shù)管理人員且長期沒有配備，為應(yīng)付檢查與10名外單位專業(yè)技術(shù)人員簽訂借用協(xié)議。
四是日常安全檢查流于形式。礦井在重大隱患專項(xiàng)整治2023行動中，自查重大隱患條數(shù)為零，對井下使用非防爆裝載機(jī)、非防爆三輪車、非礦用引風(fēng)機(jī)以及淘汰的煤電鉆等重大安全隱患視而不見。
五是技術(shù)管理不到位。未建立以總工程師為首的技術(shù)管理體系，采掘工程平面圖造假，不能反映礦井真實(shí)生產(chǎn)情況；“一通三防”管理混亂，啟封密閉、瓦斯排放未編制安全技術(shù)措施，井下監(jiān)測監(jiān)控設(shè)施未按規(guī)定設(shè)置。
六是安全培訓(xùn)不到位。區(qū)隊自行招用人員未經(jīng)培訓(xùn)入井作業(yè)；職工安全生產(chǎn)風(fēng)險意識淡薄，自?；ケＲ庾R差。

有關(guān)責(zé)任人員和單位

處理情況

事故調(diào)查組對35名責(zé)任人員和相關(guān)單位提出了處理意見建議，省紀(jì)委監(jiān)委對相關(guān)單位及責(zé)任人員責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定，提出了對監(jiān)察對象及黨員干部提出問責(zé)意見。其中：

新泰煤礦實(shí)際控制人、礦長、生產(chǎn)副礦長、總工程師、安全副礦長、當(dāng)班瓦斯檢查員、安全檢查員等7人移交司法機(jī)關(guān)處理；

新泰煤礦法人、投資人及相關(guān)管理人員共13人被給予黨政紀(jì)處分和給予罰款、吊銷相關(guān)資格證的行政處罰；

對延川縣、延安市行業(yè)管理、安全監(jiān)管等部門11名公職人員給予黨紀(jì)政務(wù)處分或組織處理；

對延川縣委書記、縣長和分管負(fù)責(zé)人、延安市政府分管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行問責(zé)，給予黨紀(jì)、政務(wù)問責(zé)處理；

新泰煤礦被依法給予罰款等行政處罰，并納入嚴(yán)重失信主體名單管理；

延安市委、市政府向陜西省委、省政府作出深刻檢查；延川縣委、縣政府向延安市委、市政府作出深刻檢查。

事故主要教訓(xùn)

一、安全發(fā)展理念沒有樹牢，存在重生產(chǎn)輕安全現(xiàn)象
落實(shí)國務(wù)院安委會安全生產(chǎn)“十五條硬措施”有差距，沒有統(tǒng)籌好發(fā)展與安全的關(guān)系，地方政府注重煤礦產(chǎn)值和GDP增長，顧慮到地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定，在煤礦資源整合工作中安全標(biāo)準(zhǔn)不高，在煤礦安全標(biāo)準(zhǔn)化提級晉檔中監(jiān)管失之于寬，推進(jìn)煤礦“四化”建設(shè)發(fā)力不夠，煤礦安全生產(chǎn)水平整體提升有差距。
二、安全監(jiān)管工作寬松軟，違法違規(guī)行為未有效制止
落實(shí)省委省政府安全生產(chǎn)五十條以及延安市、延川縣等細(xì)化措施不力，地方監(jiān)管部門對煤礦安全風(fēng)險研判、安全隱患排查、隱蔽致災(zāi)因素普查治理工作監(jiān)管督導(dǎo)不力，組織開展的煤礦安全檢查不嚴(yán)、不細(xì)、不實(shí)，多次現(xiàn)場檢查未能發(fā)現(xiàn)煤礦違法違規(guī)生產(chǎn)行為和存在的重大安全生產(chǎn)隱患。
三、法治意識淡薄，安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)
實(shí)際控制人無視安全生產(chǎn)法律法規(guī)，盲目追求效益，違章指揮，違規(guī)冒險組織生產(chǎn)作業(yè)；違規(guī)布置隱瞞采掘工作面，蓄意逃避監(jiān)管監(jiān)察；井下密閉墻造假、圖紙造假、數(shù)據(jù)造假、入井人員登記造假，為逃避檢查，讓工人通過開設(shè)在副井筒的隱蔽通道入井。瓦斯超限后，當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)仍繼續(xù)組織工人冒險作業(yè)；安全投入不足，未購置必要的井下安全設(shè)備，未構(gòu)筑井下必要的安全設(shè)施，未制定通風(fēng)、機(jī)電運(yùn)輸、安全監(jiān)測監(jiān)控等管理制度；未執(zhí)行作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施，未執(zhí)行入井人員、領(lǐng)導(dǎo)帶班下井、事故隱患排查治理等管理制度，工人未培訓(xùn)安排下井作業(yè)。
四、煤礦安全管理混亂，安全檢查隱患排查走形式
工人出入井未檢身、未登記、未帶定位卡，井下微風(fēng)無風(fēng)作業(yè)，排放瓦斯“一風(fēng)吹”，井下使用非防爆引風(fēng)機(jī)、非防爆三輪車，煤礦組織的日常安全檢查、定期安全大檢查刻意回避隱瞞工作面，對上述一系列重大安全隱患習(xí)以為常，對工人井下抽煙、現(xiàn)場“三違”作業(yè)等問題不管不問；上級部門查出的事故隱患屢查屢現(xiàn)；煤礦自己組織的重大事故隱患專項(xiàng)排查整治走過場，在開展重大事故隱患排查時，排查出的重大事故隱患為零。
五、汲取事故教訓(xùn)不深刻，導(dǎo)致事故多發(fā)頻發(fā)
今年以來，延安市轄區(qū)煤礦已發(fā)生事故3起，延安市貫屯煤礦曾于2019年也發(fā)生類似的瓦斯爆炸事故，但這些事故沒有引起煤礦警示警醒，也沒有引起煤礦監(jiān)管部門和地方政府的高度重視。對其他事故煤礦暴露出的問題，新泰煤礦未認(rèn)真吸取教訓(xùn)，未舉一反三，同樣的安全隱患問題依然大量存在，安全警示教育走形式，僅2022年就發(fā)生大小工傷事故80起，最終導(dǎo)致這起重大事故發(fā)生。

來源：國家礦山安全監(jiān)察局陜西局

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